《潜水安全案例汇编》第十部分 案例三
案例三： 张某潜水事故
1994年8月4日，某公司潜水员张某，在为本公司船舶“华跃”轮清除螺旋桨缠绕物时，因违反潜水作业规则造成溺水死亡。
事故经过：
该公司在为南海石油公司服务时，螺旋桨被渔网缠绕，虽三亚港被清理过，但轮机长报告盘车重，航速上不去，怀疑没有清理干净，“华跃”轮抵达赤湾基地后，准备再次进行水下探摸检查。
1994年8月4日下午13:45分，潜水员张某与公司海工部一职员蒋某一起前往公司在赤湾石油基地的仓库，挑选了1套湿式潜水服、1根压铅带及3块2000g压铅、1副脚蹼、1根信号绳，1套SCUBA装具（包括1只半面罩、1根单管、3只12L气瓶，其中1只为回家气瓶）。并使用电动空压机对3只气瓶充气，2只充至120kg/cm2，由于空压机故障，1只回家气瓶充至100kg/cm2即停止充气。下午14:30将上述装备运上“华跃”轮甲板。轮机长介绍了情况后要求探摸螺旋桨、轴和舵。随即张某准备下水。下水前安排蒋某信绳员，并与其讲清了信号绳的联络方法。约15:00他第1次下水，从左螺旋桨摸到右螺旋桨，然后出水上甲板，潜水约15min。上甲板后他讲述了探摸情况：左右螺旋桨和导流罩上无任何缠绕物，在轴与轴套之间有少量的缠绕物，左右螺旋桨上分别有少量尼龙缆绳。经与“华跃”轮轮机长等人商量后，张某通知蒋某去仓库拿1套管供式潜水装具，包括潜水皮龙、MZ-300面罩、电话及1只小的空气分配箱，并搬上甲板。由于空气分配箱上的铜接头失踪，无法接上供气管，张某决定仍继续使用SCUBA潜水。于是换上另1只气瓶，带了1把潜水刀第2次下水，时间约在16:00左右。这次他从右面下水，目的是清除右螺旋桨轴上的缠绕物。作业中，他曾几次解脱信号绳，或用作老千（导索），或用作拉力绳，或解脱出水。这次潜水时间约35min，清除了右舷螺旋桨轴上的两段尼龙绳。在检查确认右轴上无缠绕物后，他出水上了甲板。稍事休息后，于16:55分，换了最后1只气瓶（这是1只回家气瓶），带上潜水刀下水了。下水后，他提出信号绳头已散（已在头上打过结），不利于水下在紧急情况时解脱，蒋某拉上信号绳，将散乱的一头割去后递给他，他在水面上给自己拦腰扎上，然后下潜。几分种后，由于信号绳信号误会，蒋某将张某强拉出水面。张某在水面上讲：“不要拉，我是叫你松，我要下去干活”，于是蒋某慢慢放松手中的信号绳，张某再次下潜到左螺旋桨处作业。在以后的2～3min内还有不断的信号绳动作。约17:03分，蒋某感到信号绳松了，按惯例便慢慢收紧信号绳，然而却始终收不紧，直至绳头露出水面，而未见张某出水，感到情况不好，并迅速观察水面，仍未见张某踪影。在距作业现场不远处的公司领导和安全员等闻讯赶来后，立即组织搜寻。搜寻至8月5日16:40分，在距码头岸线25m处的海底找到张某的遗体。18:30分，经公安局刑警大队法医现场验尸，证实张某系溺水死亡。
事故教训：
（一）公司领导安全意识不强，没有正确摆正安全与生产经营的关系。在这次潜水作业期间，公司忙于“华跃”轮拖航而忽视了对潜水作业安全所应有的重视，对潜在的危险因素认识不足，认为工作简单，张某同志经验丰富、技术高超而掉以轻心，仅有的安全员没有参与这次潜水作业。
（二）整个施工均属违章，没有遵守基本的潜水作业规则：
1、作业现场仅张某一人是潜水员，在无结伴潜水又无应急潜水员的情况下，错误地选择采用SCUBA方式潜水作业，更为严重的是自行解脱信号绳（生命线），安全自我保护意识不强；
2、水面支持人员没有受过专门的培训，不具备专业知识，因此在工作中与潜水员配合默契欠佳，几次发现潜水员信号绳解脱另作他用，也未能提醒制止；
3、施工作业之前，既没有水面指挥人员，也没有施工与应急方案，未落实安全防范措施。
整改措施：
1、按照管生产必须管安全的原则，正确处理好安全与生产的关系，以更大的决心更扎实的作风，抓好安全工作，促使安全管理工作不断地适应和超前于生产发展的需要；
2、调整安全生产管理机制，增加安全管理力量的投入，使专职安全员真正有时间、有精力，全心抓好安全预控、安全检查和安全培训。从体制和投入上保证项安全措施的贯彻落实；
3、建立和完善各项安全生产规章制度，落实责任制，严格安全操作规程，在以后执行各项生产工作，尤其是危害因素多、危险性大以及重大施工作业任务前，都必须制定周密的安全作业方案，落实强有力的安全防范措施；
4、对公司全体员工深入开展一次安全生产宣传教育，举一反三吸取事故教训，组织专业技术和安全知识培训。强化安全生产责任制和安全操作规程学习，提高职工自我保护、相互保护和专业技术素养；
5、认真组织开展一次以加强劳动保护，防止职工伤亡事故为重点的安全生产大检查，深入查找不安全隐患，切实加强安全防范，保证职工在生产过程中的安全与健康。能守有重点、有针对性的安全生产检查活动，在加强劳动保护安全工作的同时，促进其他各项安全管理工作的同步发展。